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先天性心脏病介入治疗进展

  发表日期:2006年12月12日          【编辑录入:zsw

先天性心脏病介入治疗进展

我国是世界上先天性心脏病(简称先心病)发病率较高的国家之一每年约有15万-17万先心病新生儿患者约10万患者需要手术治疗。近年来随着心血管病介入治疗技术的提高及器械的不断改进使先心病的治疗方法不断拓宽有不少以往需要开胸手术治疗的先心病患者目前可由非开胸介入治疗替代本文仅就先心病介入治疗进展做一简要阐述。

先心病经导管介入治疗始自20世纪中期。1966年Rash kind和Miller首先提出应用球囊导管行房间隔造口术姑息治疗大动脉转位。1971年Porstmann首先开展了动脉导管未闭(PDA)的介入治疗。1976年Rash kind发明了伞状闭合器并成功地对房间隔缺损(ASD)进行了封堵术治疗。1982年Kan首先报道用球囊扩张术治疗肺动脉瓣狭窄。随后Lababidi(1984年)成功地进行了主动脉瓣球囊扩张术。1992年Combier等首先报道用弹簧圈堵塞PDA获得成功,随后在国内外相继得到推广。1997年Amplatzer开发了镍钛合金编织的新一代封堵器并用于临床,使先心病介入治疗的安全性和成功率得到了明显提高。此外,先心病介入治疗器材的国产化则对我国先心病介入治疗工作起到了积极的推动作用。

目前能通过介入治疗方法得到根治的先心病主要有:动脉导管未闭(PDA), 房间隔缺损东(ASD),室间隔缺损(VSD)、肺动静脉瘘、冠状动静脉瘘、心脏瓣膜病(包括肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄)及先天性主动脉缩窄等。其中PDA、ASD及VSD等常见先心病的介入治疗已经进入成熟阶段,我国也有了自己的  “先大性心脏病经导管介入治疗指南”(中华儿科杂志2004 42:234)及“常见先心病介入治疗操作规范”(介入放射学杂志2005 14增刊:118)。

1.动脉导管未闭

PDA是临床常见先心病之一根据未闭动脉导管的形态不同分为5型,即漏斗型(主动脉端粗、肺动脉端细)、管型、窗型、多处狭窄型及不规则型。极少数患者为反漏斗型(肺动脉端粗、主动脉端细)。经导管介入治疗术适应于除反漏斗型外的所有类型的PDA。“指南”规定年龄≥6个月、体重≥4kg即可行介入治疗。但作者认为年龄太小,易发生血管损伤等并发症,且在l岁之内PDA有自行闭合的一可能,故主张年龄≥1. 0岁、体≥6kg为妥。当PDA发生下列情况者为介入治疗禁忌证:(1)合并重度肺动脉高压,临床已出现右向左分流者;(2)合并个身严重感染者;(3)合并其他复杂心脏畸形或对造影剂过敏者。

2.房间隔缺损

ASD有原发孔与继发孔型之分,其中70%为继发孔型,ASD而目前能够通过介入手段根治者为继发孔型ASD。适应证为:(1)年龄≥3岁;(2) ASD直径5-36mm ;(3)缺损边缘至冠状静脉窦、上下腔静脉及肺静脉开口距离≥5mm,至房室瓣距离≥7mm;(4)房间隔直径大于所选用封堵器左房侧盘的直径;(5)不合并必须外科手术的其他心脏畸形;(6)外科术后残余分流。而下列情况则属ASD介入治疗之禁忌:(1)原发孔型ASD及静脉窦型ASD;(2)合并心内膜炎及出血性疾患者;(3)封堵器安置处有血栓存在导管插入途径有血栓形成;(4)严重肺动脉高压导致右向左分流者;(5)伴有其他严重心肌疾患或心脏瓣膜病者。

3室间隔缺损

VSD是最常见的先心病“指南”规定的适应证为:(1)膜周部VSD:年龄通常≥3岁,对心肌有血流动力学意义的单纯VSD, VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2mm,无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣返流;(2)肌部VSD,直径>5mm;(3)外科术后残余分流。有文献报道认为,部分VSD患儿于1岁左右肺动脉压即开始升高,作者也曾遇1例1岁零2个月的膜周型VSD患者:(直径1Omm),肺动脉压高达68/22mmHg (ImmHg=0.133kPa),放置一直径14mm Amplatzer偏心性封堵器封堵获得成功。因此作者主张对部分VSD患儿的介入治疗年龄可放宽至≥1.5岁、体重≥8kg。而下列情况则为介入治疗禁忌:(1)活动性心内膜炎,心内有赘生物或引起菌血症的其他感染;(2)封堵器安置处有血栓存在导管插入途径有血栓形成;(3)缺损解剖位置不良(如干下型VSD等),封堵器放置后影响主动脉瓣或房室瓣功能;(4)严重肺动脉高压导致右向左分流;(5)合并其他心脏畸形需外科手术治疗者;(6)对镍钦合金有过敏体质者。

我院白上世纪80年代便开展了肺动脉瓣狭窄球囊扩张术。1994年开展PDA封堵术(porstmann法)。2000年后,先心病的介入治疗在我院得到了快速发展,目前PDA, ASD, VSD及肺动脉瓣狭窄的介入治疗在我院已成为常规手术。但目前我国先心病介入治疗的发展尚不平衡,有些基层医院的医师对先心病介入治疗不了解,甚至闹出一些无知的笑话。作者在3年前为一位来自贵州的PDA患者用Amplatzer封堵器行封堵治疗,术后2年患者因咳嗽到当地一家医院就医,医师将封堵器误认为支气管异物,而用纤支镜钳夹无果后患者家属来电话询问方知。

对先心病的治疗应始终以患者为中心,必要时应由心内科及心外科医师共同讨论,为患者选择最佳的治疗方案。而未来先心病介入治疗的发展趋势为:(1)适应证由单一心脏畸形扩展为复合心脏畸形,如PDA伴ASD, PDA伴VSD, ASD伴VSD及ASD合并肺动脉瓣狭窄等;(2)接受介入治疗的年龄趋于小龄化;(3)介入治疗与外科手术相配合,使一些既往不能治疗或难治的复杂心脏畸形得到根治;(4)对一些年老、体弱患者经导管瓣膜置入术将取代心脏瓣膜置换术;(5)多学科联合研究开发新技术、新器材,将使先心病介入治疗的适应证更加宽广。(第三军医大学西南医院心血管内科 宋治远,引《心血管网》)



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