台湾误植艾滋患者器官事件,起因艾滋病毒化验reactive(阳性)/negative(阴性)电话没分清
据台湾《联合晚报》报道,一次器官捐赠却造成五名病患感染艾滋,台大医院移植团队犯下罕见医疗疏失。台大28日召开检讨会议,报告今天出炉,初步证实,检验师与器官劝募协调师口头沟通出问题。
报道指出,一般来说,在台湾,检验报告透过计算机及电话通知两个管道,传达给主刀医师。通常检验师在看到计算机检验报告时,为了争取时效,都会先以电话将数据回报给协调师。
检讨报告指出,该名捐赠者并无B型肝炎及C型肝炎肝,依次叙述,B肝带原negative(没有)、C肝带原negative(没有)、B肝病毒抗体positive(有),紧接着HIV艾滋感染检验结果reactive(有)。
由于检验师在叙述时报告,口气顺顺的,且相当平静,再加上negative、reactive的英文读音类似,而协调师又一时意会不过来,认为捐赠者各项检验结果都正常,因此通知移植团队可动刀。
不过,更令人意外的是,医师居然是在事发之后,整整48个小时,才发现犯下大错。台大医院移植团队兵分多路,在上周三下午陆续肺脏、肝脏、肾脏等四起器官移植手术,不料,医师却是在上周五傍晚,才在厚厚病历上面看到捐赠者检验报告。
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