第一节 颅内压增高
一、一般处理
二、脱水治疗
(1)甘露醇:可用20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注,6~8小时1次,一般情况应用5~7天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时,可加大剂量,快速静推,使用时间也可延长。(2)呋喃苯胺酸(速尿)。(3)甘油果糖。
三、外科治疗
建 议:
(1)确定为高颅压者应给予脱水治疗,首选甘露醇。
(2)不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗,不伴有颅内压增高者,如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。
(3)脱水治疗无效或出现早期脑疝者,可考虑外科治疗。
第二节 血压的调控
脑血管病合并高血压的处理原则有:(1)积极控制过高的血压。(2)防止降血压过低、过快。(3)严密监测血压变化,尤其在采用抗血压治疗过程中。(4)降血压宜缓慢进行,因为此类患者的血压自动调节功能差,急速大幅降血压则易导致脑缺血。(5)降血压要个体化治疗,因为每个患者的基础血压不同,对原有降血压药物敏感性不同,以及合并其他不同的疾病等。(6)维持降血压效果的平稳性,一般主张采用长效降血压药物。(7)在降血压过程中应注意靶器官的保护,尤其是脑、心、肾。
第三节 肺炎及肺水肿
约5.6%卒中患者合并肺炎。误吸是卒中合并肺炎的主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素。15%~25%卒中患者死亡是细菌性肺炎所致。急性脑卒中可并发急性肺水肿,神经源性肺水肿见于30%~70%重症蛛网膜下腔出血和脑出血患者,偶可见于脑梗死患者。早期识别和处理卒中患者的吞咽问题和误吸,对预防吸入性肺炎有显著性作用。肺炎的治疗主要包括呼吸支持(如氧疗)和抗生素治疗。神经源性肺水肿应针对原发的脑卒中进行病因治疗,以降颅内压和保护脑细胞为主要手段。
第四节 血糖改变
半数以上的急性脑血管病患者的血糖均增高,血糖的增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。高血糖可见于各种类型的急性脑血管病,且其预后均较血糖正常者差。
建 议:
(1)急性卒中患者应常规检测血糖,有血糖增高者应进行监测。
(2)急性卒中患者有血糖增高时应使用胰岛素将血糖控制在8.3mmol/L以下。
(3)急性卒中患者有低血糖时应及时纠正。
第五节 吞咽困难
卒中患者入院时45%(30%~65%)存在吞咽困难,其中约一半于发病6月时仍然不能恢复正常的吞咽功能。43%~54%有吞咽困难的卒中患者出现误吸;在这些患者中,37%进一步发展为肺炎,4%因肺炎而死亡。
吞咽困难治疗的目的是预防吸入性肺炎,避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良,以及重建吞咽功能。
第六节 上消化道出血
上消化道出血的发生率高达30%,随着病情越重,上消化道出血的发生率越高。
上消化道出血的处理包括:(1)胃内灌洗:冰生理盐水100~200ml,其中50~100ml加入去甲肾上腺素1~2mg口服;仍不能止血者,将另外50~100ml加入凝血酶1000~2000u口服。也可用立止血、云南白药、止血敏、止血芳酸、生长抑素等。(2)使用制酸止血药物:甲氰咪胍、洛赛克。(3)防治休克。(4)胃镜下止血。(5)手术治疗。
第七节 尿失禁与尿路感染
第八节 脑卒中后抑郁与焦虑状态
建 议:
(1)重视对脑卒中患者精神情绪变化的监控,提高对抑郁及焦虑状态的认识。
(2)注重患者的心理护理,在积极治疗原发病、康复和处理危险因素外,家庭成员、心理医生、临床医生、责任护士均可对患者进行心理治疗(解释、安慰、鼓励、保证),针对患者不同情况,尽量消除存在的顾虑,增强战胜疾病的信心;
(3)一旦确诊有抑郁症和焦虑症,首选第二代新型抗抑郁药,即五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs);其次为第一代经典抗抑郁药,即三环类抗抑郁药(TCA);
(4)无论抑郁症与焦虑症,均应同时辅以心理治疗(见上述)及行为治疗(主要是松弛疗法,如生物反馈疗法、音乐疗法、瑜珈功、静气功等)。
第九节 心脏损害
第十节 急性肾功能衰竭
第十一节 水电解质紊乱
第十二节 深部静脉血栓形成与肺栓塞
第十三节 脑卒中合并癫痫
第十四节 褥疮
第十五节 体温异常
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